优势学科集中，多学科协作能力强，是三级综合医院的优势所在，也是三级综合医院急危重症和复杂病例救治能力的坚实根基。近日，一位老年股骨粗隆间骨折合并维持腹膜透析的患者经上海健康医学院附属崇明医院多学科协作治疗后康复出院。

近日，65岁的徐老伯在骑电动自行车时不慎摔伤，致右侧髋部肿痛，活动不便，来到上海健康医学院附属崇明医院急诊就诊。经过拍片检查显示：右侧股骨粗隆间骨折，错位明显。随后，徐老伯被收入骨二科进行住院治疗。

入院后，医院骨二科医师在术前检查中发现，徐老伯是慢性肾病5期，腹膜透析患者，一天需要做五六次腹透，且存在贫血症状，骨折后检测血红蛋白仅90克每升左右，血肌酐高达1264微摩尔每升，同时合并电解质紊乱。

(资料图)

面对复杂的病情，为尽快帮助患者解决病痛，骨二科主任宋烜立即邀请了肾内科和麻醉科联合会诊。综合徐老伯的病史和当前的检查结果，其主要矛盾在于维持性腹膜透析合并右侧股骨粗隆间骨折，腹膜透析时间长，频次多，导致腹膜透析充分性下降，贫血合并电解质紊乱，使得手术麻醉风险较大。

手术前后影像学对比

经三个科室联合会诊，宋烜牵头为徐老伯量身定制了围手术期诊疗方案，即在手术前纠正电解质紊乱，在精确的时间范围内进行一次腹透，在完成腹透后无缝衔接进行手术；手术中采用腰硬联合麻醉，进行创伤最小的闭合复位髓内钉固定，整个手术仅耗时30分钟，仅有三个2厘米左右的小刀口。最终，在科室团队的精心治疗与护理下，徐老伯顺利出院，他与家人对整个医疗过程和结果均表示满意。

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透析患者骨折的防治

透析患者骨折发生率普遍高于健康同龄人群。dopps研究纳入了12个国家36337名血液透析的患者，研究发现需要住院的骨折患者达3%。透析患者骨折部位以髋部骨折为最常见，美国的研究数据表明，髋部骨折35.1%，其次胫腓骨骨折17.9%，胸肋骨骨折15.2%，肱骨骨折13.2%，尺桡骨骨折11.7%，桡骨骨折6.5%。

病因

透析患者骨折发生因素，除了传统因素如性别、年龄、种族、体重、糖皮质激素使用、骨折病史等有关外，主要与ckd-mbd（慢性肾病矿物质与骨异常）有关，如骨密度降低，过高或过低的ipth（免疫反应性甲状旁腺素），高alp（碱性磷酸酶）或blp（细菌脂蛋白）等。

随着透析患者尿量减少甚至消失，高血磷、低血钙持续存在，动员骨钙释放……各种病症恶性循环，最终导致骨质中钙的含量越来越少，骨质疏松症越来越重。因此，透析患者出现骨折的风险就大大增加。

预防

透析患者一旦骨折卧床，后续的肺部感染、深静脉血栓、尿路感染、压疮、骨折不愈合等并发症将直接影响患者的预后。长期透析的患者可以通过以下检查评估：

▶定期检查生化血清钙、磷、pth（甲状旁腺素）、alp（碱性磷酸酶）等；

▶骨密度检查，评估骨折风险；

▶骨组织活检；

▶x线、ct、mr评价骨软化特征；

▶骨代谢标志物等方法检查，同时要加强pth的控制和磷的管理。

pth控制

活性维生素d以及类似物，含钙的磷结合剂，拟钙剂药物是主要的治疗药物。活性维生素d可以有效控制pth在目标范围，尤其针对shpt（甲状旁腺亢进）并发肾性骨病的患者。

磷的管理

▶饮食控制，减少磷的摄入；

▶使用磷结合剂；

▶科学控制甲旁亢，抑制过度的骨骼转运。

资料：上海健康医学院附属崇明医院

编辑：顾笑怡

上观号作者：上海崇明